レンタル本申し込みフォーム(仲介者様用)

お客さまのご利用環境、また迷惑メール対策等の設定により、お返事が届かない場合があります。「@medicare24.co.jp」からのメール受信が可能な設定にしていただきますようお願いいたします。

レンタル概要

ご希望機種※必須	希望台数台　希望台数台　希望台数台　希望台数台　希望台数台
ご希望コース※必須
レンタル希望日※必須
予定測定人数※必須	人 ※ご入力いただいた人数分の消耗品をお付けいたします。

仲介者情報

仲介者社名・施設名※必須
部　署※必須
お名前※必須
郵便番号※必須	〒 - 郵便番号を調べる
ご住所※必須
TEL※必須
緊急連絡先※必須	ご連絡の取れる（携帯番号等）ご入力下さい。
メールアドレス※必須	お客さまのご利用環境、また迷惑メール対策等の設定により、お返事が届かない場合があります。「@medicare24.co.jp」からのメール受信が可能な設定にしていただきますようお願いいたします。
確認用メールアドレス※必須

ご使用者・施設情報欄

ご使用者社名・施設名※必須
部　署※必須
お名前※必須
郵便番号※必須	〒 - 郵便番号を調べる
ご住所※必須
TEL※必須

送付先・請求情報

レンタル機器送付先※必須	仲介者住所ご使用者住所上記住所と同じ場合はチェックをお願いします。送付先が異なる場合は以下に住所を入力下さい。〒 - 郵便番号を調べるヤマト運輸営業所名営業所コード TEL 会社名・施設名お受取人
請求書のデータ送付について	請求書郵送希望請求書についてレンタル機器の返送が確認されましたら、お申込書様へPDFで請求書を発行いたします。郵送をご希望の方は[請求書郵送希望]にチェックを入れていただき、請求書送付先をご入力ください。
請求書送付先	仲介者住所ご使用者住所上記貴社名・施設名と同じ場合はチェックをお願いします。宛名が異なる場合は以下に宛名を入力下さい。〒 - 郵便番号を調べる会社名・施設名ご担当者
請求書宛名※必須	仲介者社名・施設名使用者社名・施設名上記施設名と同じ場合はチェックをお願いします。宛名が異なる場合は以下に入力下さい。請求書宛名
ご希望書類	必要なし見積書その他書類
その他書類	上記でその他書類を選択時のみ必要書類をご入力下さい。
ご質問・ご要望事項
アンケートにご協力お願いします	今回のお申し込みにあたりメディケアーのレンタルを知ったきっかけを教えて下さい。 Web検索(Yahoo!やGoogleなど) 前にもレンタルしたことがある口コミ DM SNS その他

【レンタル本申し込みフォームに関する注意事項】

レンタル本申し込みが完了しますと、受付確認メールを自動送信いたします。もし、受信確認メールが届かない場合は以下の項目をご覧ください。

■携帯電話のメールアドレスからのお問い合わせの場合

受信拒否設定の解除もしくは弊社ドメイン「@medicare24.co.jp」からのメールが迷惑メールとして認識されないよう設定をお願いいたします。

■ご入力のメールアドレスに誤りがあった場合

メールアドレスをご確認の上、資料請求フォームより再度お問い合わせを御願いいたします。

■ウイルス対策ソフトやセキュリティソフトをご利用の場合

迷惑メールフォルダや削除済みアイテム等にメールが届いていないかご確認を御願いいたします。