レンタル本申し込みフォーム

お客さまのご利用環境、また迷惑メール対策等の設定により、お返事が届かない場合があります。
「@medicare24.co.jp」からのメール受信が可能な設定にしていただきますようお願いいたします。

ご希望機種 ※必須  希望台数
 希望台数
 希望台数
 希望台数
 希望台数
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レンタル希望日 ※必須
予定測定人数 ※必須 人 ※ご入力いただいた人数分の消耗品をお付けいたします。
貴社名・施設名 ※必須
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郵便番号 ※必須  郵便番号を調べる
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※例 横浜市保土ヶ谷区今井町1-1

※例 ○○ビル、○○マンション
レンタル機器送付先 ※必須 申し込み住所と同じ
上記住所と同じ場合はチェックをお願いします。送付先が異なる場合は以下に住所を入力下さい。

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※例 横浜市保土ヶ谷区今井町1-1

※例 ○○ビル、○○マンション

TEL 

貴社名・施設名 

お受取人 
請求書送付先 ※必須 申し込み住所と同じ
上記住所と同じ場合はチェックをお願いします。送付先が異なる場合は以下に住所を入力下さい。

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※例 横浜市保土ヶ谷区今井町1-1

※例 ○○ビル、○○マンション

貴社名・施設名 

ご担当者 
請求書宛名 ※必須 申し込み貴社名・施設名と同じ
上記貴社名・施設名と同じ場合はチェックをお願いします。宛名が異なる場合は以下に宛名を入力下さい。

請求書宛名 
ご希望書類 必要なし 見積書 その他書類
その他書類
上記でその他書類を選択時のみ必要書類をご入力下さい。
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ご質問・ご要望事項
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【レンタル本申し込みフォームに関する注意事項】

レンタル本申し込みが完了しますと、受付確認メールを自動送信いたします。もし、受信確認メールが届かない場合は以下の項目をご覧ください。

■携帯電話のメールアドレスからのレンタル本申し込みの場合
受信拒否設定の解除もしくは弊社ドメイン「@medicare24.co.jp」からのメールが迷惑メールとして認識されないよう設定をお願いいたします。

■ご入力のメールアドレスに誤りがあった場合
メールアドレスをご確認の上、レンタル本申し込みフォームより再度お問い合わせを御願いいたします。

■ウイルス対策ソフトやセキュリティソフトをご利用の場合
迷惑メールフォルダや削除済みアイテム等にメールが届いていないかご確認を御願いいたします。


【お申込み前の重要事項について】※必ずお読みください

■当社のレンタル機器の万一の場合についての規約をご一読頂き同意願います。

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