| ご希望機種※必須 |
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| ご希望コース※必須 |
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| レンタル希望日※必須 |
※返却日について※
当日受付集荷時間内にお手配が可能な日をご選択ください。
レンタル機器に返送用の伝票(ヤマト運輸)が同梱されております。
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| 予定測定人数※必須 |
人 ※ご入力いただいた人数分の消耗品をお付けいたします。 |
| 貴社名・施設名※必須 |
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| 部 署※必須 |
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| お役職 |
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| お名前※必須 |
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| 郵便番号※必須 |
〒
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郵便番号を調べる |
| ご住所※必須 |
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| レンタル機器送付先※必須 |
上記住所と同じ場合はチェックをお願いします。送付先が異なる場合は以下に住所を入力下さい。
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| 請求書のデータ送付について |
【請求書について】レンタル機器の返送が確認されましたら、お申込書様へPDFデータ請求書を発行いたします。
郵送をご希望の方は[請求書郵送希望]にチェックを入れていただき、請求書送付先をご入力ください。
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| 請求書送付先 |
上記貴社名・施設名と同じ場合はチェックをお願いします。宛名が異なる場合は以下に宛名を入力下さい。
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| 請求書宛名※必須 |
上記施設名と同じ場合はチェックをお願いします。宛名が異なる場合は以下に入力下さい。
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| ご希望書類 |
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| その他書類 |
上記でその他書類を選択時のみ必要書類をご入力下さい。
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| TEL※必須 |
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ご連絡の取れる(携帯番号等)ご入力下さい。
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お客さまのご利用環境、また迷惑メール対策等の設定により、お返事が届かない場合があります。「@medicare24.co.jp」からのメール受信が可能な設定にしていただきますようお願いいたします。
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今回のお申し込みにあたりメディケアーのレンタルを知ったきっかけを教えて下さい。
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